《结石LiYing“战”石记》反复肾结石伴尿结晶患者加强补充维生素D和钙剂后结石治愈

生活中，我们常常遇到反复长泌尿系结石的朋友，反反复复的结石发作令其苦不堪言，甚至已行多次手术治疗，严重影响生活质量，我们称这种体质为“结石体质”。顾名思义，“结石体质”就是身体很容易患上结石疾病，如常见的肾结石、输尿管结石，而且反反复复发作，一旦发作起来，患者经常会突发剧烈腰痛、脸色发白、冷汗直冒、痛到在病床上打滚。

结石LiYing先生就是这样一位曾经拥有“结石体质”的朋友，他与肾结石战斗的经历充满了曲折与坎坷。结石LiYing先生：男，1983出生，身高176cm，体重86Kg，喜爱吃火锅、喝饮料。28岁开始，发现小便常伴白色浑浊尿，31岁因肾绞痛行输尿管碎石术。之后按医嘱不吃含钙高的食物（如高钙奶等）、多喝水（以反渗水为主），但34岁时肾结石仍有发作。无其他相关疾病史、用药史和家族史。2012年4月查血25羟-维生素D（25-(OH)VitD）11.3 ng/ml（缺乏）（正常值：30-100 ng/ml），甲状旁腺素（PTH）46.5 pg/ml（正常值：12-88 pg/ml），Ca²⁺  2.39 mmol/L（正常值：2.11-2.52 mmol/L）, P³⁺ 1.03 mmol/L；

2012年-2018年期间经常出现夜晚小腿痉挛，体检查骨密度提示骨量减少，B超显示双肾出现结晶，尿液中可经检查见草酸钙结晶或磷酸盐结晶，颈动脉超声（TDM）提示：颈部流速度减慢，血管弹性减退。

2018年10月为寻求进一步治疗，他找到重庆医科大学附属第一医院乳腺甲状腺外科（原内分泌乳腺外科）孔令泉教授，查血25-(OH)VitD 12.7 ng/ml（缺乏），PTH 48.2 pg/ml，Ca²⁺ 2.34 mol/L，P³⁺ 1.04 mol/L，查体身高174.5 cm（原176 cm）、体重85 kg。肝、肾功未见异常，双能X线骨密度检测示：骨量下降，颈动脉超声提示：颈部流速减慢、血管弹性减退。尿常规结晶分析显示：起病初期以磷酸钙为主，后以草酸钙为主。甲状旁腺彩超提示：双侧甲状旁腺增大。考虑患者反复发作的肾结石、骨量下降和身高变矮很可能与 维生素D缺乏、钙摄入不足引起的负钙平衡所致甲状旁腺增生和甲状旁腺功能增强相关。

甲状旁腺一般有上下两对，共4枚（少数人仅有3枚或多至5枚），正常位于颈部中下、甲状腺左右叶背面。正常的甲状旁腺很小，最大径不足4mm，虽然甲状旁腺很小，却是人体非常重要的内分泌腺体之一，它分泌的激素称甲状旁腺素（PTH），可通过作用于骨骼、肾脏、肠道等组织器官，调控体内钙磷代谢，使其维持平衡，其分泌主要通过血清中的钙离子浓度负反馈调节。当维生素D缺乏/不足或钙剂补充不足而引起相对低血钙，会刺激甲状旁腺增生，导致其功能增强，分泌相对较多的甲状旁腺激素，进而引起钙磷比例失调和骨代谢紊乱。[1]

维生素D是维持人体健康必不可少的营养素，具有调节钙磷代谢、影响细胞增值和分化、参与免疫炎症反应等作用。维生素D是人体必需的一种脂溶性维生素，一般经食物摄入较少，主要由皮肤经日照合成。维生素D<10ng/ml为严重缺乏；维生素D 10~20ng/ml为缺乏；维生素D 20~30ng/ml为不足；维生素D 30~100ng/ml为充足；维生素D >150ng/ml为中毒。维生素D最佳为30~50ng/ml。[1]

孔令泉教授根据结石LiYing先生的情况，建议加强 VitD 和钙剂的补充，在之前早晚各250 ml牛奶的基础上，每日额外补充 VitD（1600 IU）和钙剂（2000 mg），定期监测骨代谢指标，根据监测结果逐渐减量维持。

2022年10月复查结果显示：25-(OH)VitD：29.0 ng/ml，空腹血Ca²⁺：2.47 mmol/L，P³⁺：1.33 mol/L，PTH:13.4pg/ml。五年来，患者结石未复发，身高恢复至176 cm，骨密度恢复至正常，颈动脉超声正常，尿常规未再见结晶尿，甲状旁腺增生和功能增强也都得到了逆转。

15%的男性在其一生中会有肾结石，并有35%~50%的几率在首次发病后5年内再次复发。虽最初建议限制反复肾结石患者的膳食钙摄入量，但有研究报道较低的膳食总钙摄入量与肾结石发病风险增加相关，而增加钙摄入量可能降低肾结石风险。结石LiYing先生即是在限制钙摄入量后，尿结晶与肾结石仍复发，但加强补充钙/维生素D后，随访5年病情未再复发。

中国人群每日钙摄入量普遍不足，VitD缺乏/不足也是世界性公共健康问题[2⁃5]。广大人群中普遍存在的钙摄入不足和（或）VitD 缺乏、不足（calcium and/or vitamin D insufficiency，CVI）可导致负钙平衡，使多数个体血钙偏低，目前血钙正常值范围（2.11~2.52 mmol/L）包含了较多血钙偏低的人群，而与之对应的血PTH正常值上限应下调，目前甲状旁腺素正常值范围包括了部分甲状旁腺功能增强和亢进[2⁃5]。

结石 LiYing先生有长期 VitD 缺乏及负钙平衡（钙磷乘积仅30.2），易刺激甲状旁腺增生肿大（超声显示甲状旁腺增大）和甲状旁腺功能增强。长期CVI相关甲状旁腺功能增强可致骨量流失（骨量下降和身高变矮）和全身异常迁徙性钙质沉着（结晶尿和肾结石）[2⁃5]。钙磷乘积异常提示骨骼钙化障碍及钙盐流失并可在泌尿系统沉积。有研究发现，膳食钙的摄入与结石的发生呈负相关，认为摄入足够的钙和维生素D可减少肾结石的形成[6]。当膳食中钙摄入量和 VitD 均不足时，血钙浓度将以骨吸收的形式受PTH代偿性相对分泌增多的严格控制。

加强对钙和（或）VitD不足及CVI相关性甲状旁腺功能增强或亢进的筛查和防治可有效防治骨量流失、低骨量和骨质疏松, 从而有效防治身高变矮、驼背、腰酸背痛、乏力、骨关节疼痛、骨折、转移性血管钙化以及泌尿系结石等全身钙质沉着症等疾病, 提高人民健康水平[2⁃5]。

除了养成良好的生活习惯外。还需要关注甲状旁腺的功能，它是体内的小太阳，调控着体内的钙磷代谢（钙磷代谢紊乱可导致钙盐沉积和结石形成）。建议在体检时做一做甲状旁腺彩超和双能X线骨密度检测，抽血可以检测25-羟维生素D、甲状旁腺激素、降钙素等骨标志物，钙镁磷及电解质、肝肾功能等。必要时，还需做钙负荷试验。以综合了解体内钙磷代谢和骨健康状况。根据这些指标再来调节补充钙和维生素D的量和具体方法。某些结石并不是因为钙多了，反而是因为钙缺乏。用补钙来治疗肾结石，或许这与中医的“以毒攻毒”有异曲同工之妙吧！特别值得注意的是，一定要钙和维生素D同步补充。在补充的初期，至少每两周需要检测一次，及时调整方案，严格按照医嘱执行。在治疗的路上漫漫虽远，但会使我们走得更加稳重，更加“坚定”。